Myśli zebrane

Są dwa zupełnie różne sposoby uczenia się.

Można uczyć się przez powtarzanie.

Ktoś mówi, jak coś rozumieć. Zapamiętuję. Powtarzam. Z czasem coraz szybciej rozpoznaję wzorzec i wiem, jaka odpowiedź jest „właściwa”.

To może dawać ogromną wiedzę.

Ale wiedza nadal może pozostawać czymś przyniesionym z zewnątrz.

I można uczyć się inaczej — ze zrozumieniem, od środka.

Najpierw jest doświadczenie. Czasem niejasne, niewygodne, jeszcze bez nazwy. Potem próba pozostania przy nim wystarczająco długo, żeby nie zastąpić go natychmiast gotową teorią.

Dopiero później pojawia się myśl.

Doświadczenie → przeżycie → pomieszczenie → myślenie → znaczenie → połączenie z wiedzą.

Wtedy teoria przestaje być czymś, co trzeba pamiętać.

Zaczyna opisywać coś, co już się rozumie.

Można przeczytać sto razy o projekcji, identyfikacji projekcyjnej, mentalizacji czy kontenerowaniu i nauczyć się bezbłędnie definiować każde z tych pojęć.

A czymś zupełnie innym jest któregoś dnia pomyśleć:

„A więc o TO chodziło”.

Być może właśnie na tym polega psychiczne „trawienie”.

Nie na coraz doskonalszym powtarzaniu cudzych odpowiedzi, ale na przekształcaniu doświadczenia w coś, o czym można samemu myśleć.

Dlatego nauczyciel, terapeuta, grupa czy superwizor są potrzebni — ale nie po to, żeby zastąpić własne myślenie.

Mogą pomóc stworzyć warunki, w których ono się pojawi.

Bo można nauczyć człowieka bardzo wielu odpowiedzi.

Znacznie trudniej nauczyć go dochodzenia do nich od środka.🌱

O zmęczeniu i diagnozowaniu.
Zmęczenie zmienia nie tylko to, ile mamy cierpliwości. Zmienia też sposób, w jaki myślimy.
Kiedy jestem wypoczęta, łatwiej mi zobaczyć niewielką dziwność w myśleniu pacjenta i pomyśleć:
„Widzę to. Jeszcze nie wiem, co to znaczy.”
Kiedy jestem przeciążona, „nie wiem” robi się trudniejsze do wytrzymania. Łatwiej wtedy zrobić skrót:
dziwność → objaw → rozpoznanie.
I niewielkim zaburzeniom myślenia, które mogą pojawiać się również w silnym stresie czy zaburzeniach adaptacyjnych, nadać większy ciężar diagnostyczny, niż rzeczywiście mają.
Psychoanalitycznie jest w tym coś jeszcze: diagnoza może zacząć kontenerować diagnostę. Nazwanie czegoś przywraca porządek tam, gdzie przez chwilę trzeba byłoby wytrzymać niepewność.
Bionowsko: kiedy własny aparat do myślenia jest przeciążony, trudniej pomieścić niejasny materiał wystarczająco długo, żeby można było go naprawdę przemyśleć.
I chyba jeden z ważniejszych wniosków, jakie ostatnio wyciągam dla siebie, brzmi:
Stan psychiczny diagnosty również jest częścią badania.

Nie każdy błąd w ocenie oznacza brak wiedzy. Czasami oznacza, że narzędzie, którym badamy drugiego człowieka — nasz własny umysł — było po prostu zmęczone.
A wtedy najbardziej dojrzałą diagnozą może być jeszcze przez chwilę:
„Nie wiem. Sprawdzę ponownie.”

Zasady konsultacji psychiatrycznej

Proszę o zapoznanie się z zasadami przed umówieniem wizyty.

1. Konsultację prowadzi lekarz.
To lekarz zadaje pytania, ustala kolejność poruszanych tematów i decyduje, które informacje wymagają pogłębienia. W razie potrzeby wypowiedź pacjenta może zostać przerwana lub ukierunkowana. Jest to element badania psychiatrycznego, a nie brak zainteresowania pacjentem.

2. Czasem wizyty zarządza lekarz.
Czas konsultacji służy zebraniu danych niezbędnych do oceny stanu psychicznego, diagnostyki różnicowej i podjęcia decyzji medycznej. Nie wszystkie problemy muszą ani mogą zostać omówione podczas jednego spotkania. O zakresie konsultacji decyduje jej znaczenie diagnostyczne.

3. Najpierw diagnoza, potem leczenie.
Nie rozpoczynam leczenia od wyboru leku. Najpierw przeprowadzam wywiad i ocenę stanu psychicznego. Jeżeli do postawienia diagnozy potrzebne są dodatkowe informacje, dokumentacja, badania lub kolejna konsultacja, decyzja zostaje odroczona.

4. Pacjent nie ustala rozpoznania.
Można zgłosić podejrzenie określonego zaburzenia lub przedstawić wcześniejsze rozpoznanie. Nie oznacza to jednak, że zostanie ono przeze mnie potwierdzone. Rozpoznanie stawiam na podstawie własnej oceny klinicznej i diagnostyki różnicowej.

5. Pacjent nie wybiera samodzielnie farmakoterapii.
Preferencje dotyczące leczenia można i należy omówić. Nie przepisuję jednak konkretnego leku wyłącznie dlatego, że pacjent go oczekuje, wcześniej go stosował albo otrzymał go od innego lekarza. Lek przepisuję wtedy, gdy stwierdzam wskazania do jego zastosowania i mogę wziąć odpowiedzialność za tę decyzję.

6. Recepta nie jest gwarantowanym rezultatem wizyty.
Konsultacja może zakończyć się zaleceniem farmakoterapii, psychoterapii, wykonania badań, konsultacji innego specjalisty, dalszej obserwacji albo niewłączania leczenia farmakologicznego.

7. Nie podejmuję decyzji pod presją.
Nacisk na przepisanie leku, zwiększenie dawki, postawienie określonego rozpoznania, wystawienie zwolnienia lub innego dokumentu nie wpływa na ocenę wskazań medycznych. Jeżeli nie znajduję podstaw do oczekiwanego postępowania, odmawiam jego zastosowania.

8. Niepewność diagnostyczna nie wymaga natychmiastowego rozstrzygnięcia.
Nie każde rozpoznanie można rzetelnie postawić podczas jednej wizyty. W razie niewystarczających danych nie stawiam diagnozy tylko po to, aby zakończyć konsultację jednoznaczną odpowiedzią.

9. Oceniam całokształt funkcjonowania pacjenta.
Nie ograniczam diagnostyki do pojedynczego objawu. Uwzględniam stan psychiczny, przebieg objawów, wcześniejsze leczenie, choroby somatyczne, przyjmowane leki, substancje psychoaktywne, sen, funkcjonowanie oraz aktualną sytuację życiową.

10. W razie potrzeby uwzględniam również sposób funkcjonowania pacjenta w relacji.
Sposób komunikowania potrzeb, reagowania na pytania, granice, frustrację, niepewność i różnicę zdań może mieć znaczenie kliniczne i stanowić element całościowej oceny psychiatrycznej.

11. Odmowa nie oznacza odmowy leczenia.
Odmowa przepisania oczekiwanego leku, wystawienia dokumentu albo zastosowania konkretnego postępowania oznacza, że w mojej ocenie nie ma wystarczających podstaw medycznych do podjęcia takiej decyzji.

12. Pacjent ma prawo nie zgodzić się z moją oceną.
Może odmówić proponowanego leczenia, zasięgnąć drugiej opinii lub wybrać innego lekarza. Nie oznacza to jednak obowiązku zmiany przeze mnie decyzji klinicznej w celu dostosowania jej do oczekiwań pacjenta.

13. Warunkiem bezpiecznego leczenia jest rzetelny wywiad.
Pacjent powinien przekazać prawdziwe i możliwie kompletne informacje dotyczące objawów, przyjmowanych leków, substancji psychoaktywnych, chorób somatycznych, wcześniejszego leczenia oraz samodzielnych zmian farmakoterapii.

14. Granice konsultacji są elementem leczenia.
Czas wizyty, sposób prowadzenia wywiadu, zasady kontaktu, wystawiania recept i dokumentów oraz zakres odpowiedzialności lekarza nie podlegają negocjowaniu pod wpływem presji pojawiającej się podczas konsultacji.

Najważniejsza zasada

Pacjent decyduje o sobie. Lekarz decyduje, jakie postępowanie medyczne może odpowiedzialnie zaproponować.

To ja prowadzę konsultację, zadaję pytania, zarządzam jej czasem i strukturą, przeprowadzam diagnostykę oraz podejmuję decyzje medyczne. Pacjent ma prawo przedstawiać swoje potrzeby, oczekiwania i zastrzeżenia, ale nie oznacza to obowiązku ich realizacji.

Nie leczę pod presją. Nie przepisuję leków na żądanie. Nie stawiam rozpoznań na życzenie. Nie podejmuję decyzji wyłącznie po to, aby usunąć napięcie lub zakończyć różnicę zdań.

Decyzję podejmuję wtedy, gdy mam wystarczające dane, potrafię ją uzasadnić medycznie i mogę wziąć za nią odpowiedzialność.

Czasem podczas rozmowy z pacjentem dzieje się coś dziwnego.

Słuchasz. Próbujesz podążać za historią. Pacjent mówi logicznie, czasem nawet bardzo szczegółowo. A jednak po kilku minutach orientujesz się, że nie możesz się skupić.

Myśli odpływają.
Pojawia się senność.
Gubisz wątek.
Masz wrażenie poznawczej mgły.

Pierwsza myśl może brzmieć:

„Jestem zmęczona.”

I czasem dokładnie o to chodzi.

Ale jeżeli dzieje się to regularnie przy konkretnym pacjencie, warto potraktować własną trudność z koncentracją jako informację płynącą z relacji.

Bo czasem pacjent opowiada historię, ale nie przeżywa jej razem z nami.

Mówi o czymś dramatycznym bez afektu.
Zalewa szczegółami.
Przechodzi w dygresje.
Analizuje zamiast czuć.
Zmienia temat dokładnie wtedy, kiedy zaczyna pojawiać się emocja.

Wtedy terapeuta może zacząć doświadczać tego samego, czego nie może pomieścić pacjent:

odcięcia, chaosu, pustki, bezradności albo niemożności myślenia.

W języku psychodynamicznym możemy myśleć o przeciwprzeniesieniu, czasem o identyfikacji projekcyjnej.

W języku Biona – o sytuacji, w której nieprzetworzone doświadczenie zamiast zostać pomyślane, zaczyna być przeżywane w relacji.

A w ISTDP warto zadać bardzo konkretne pytanie:

Co wydarzyło się sekundę przed tym, zanim przestałam móc się skupić?

Czasem właśnie wtedy pacjent zbliżył się do uczucia.

Do złości.
Żalu.
Wstydu.
Pragnienia bliskości.
Albo uczucia wobec terapeuty.

I natychmiast uruchomiła się obrona: intelektualizacja, dygresja, racjonalizacja, niejasność, zalew słów.

Pacjent oddala się od własnego doświadczenia.

A po chwili terapeuta również zaczyna się od niego oddalać.

Dlatego nuda, senność czy utrata koncentracji nie są diagnozą pacjenta. Nie należy automatycznie przypisywać im znaczenia psychodynamicznego.

Ale mogą być materiałem diagnostycznym.

Szczególnie wtedy, gdy są swoiste dla tej jednej relacji, powtarzalne i pojawiają się zawsze w podobnym momencie rozmowy.

Wtedy zamiast walczyć ze sobą, żeby „bardziej uważać”, czasem warto pomyśleć:

„Dlaczego właśnie teraz przestałam móc myśleć?”

Bo czasami to, czego pacjent nie potrafi jeszcze powiedzieć, najpierw pojawia się w nas jako stan.

Kiedy podczas wizyty psychiatrycznej zaczynasz tracić wątek

W gabinecie psychiatrycznym mamy słuchać bardzo konkretnie.

Od kiedy objawy? Jak śpi? Jak je? Czy były okresy podwyższonego napędu? Myśli samobójcze? Psychoza? Leki? Używki? Choroby somatyczne?

A jednak czasami przy jednym pacjencie dzieje się coś charakterystycznego.

Pacjent mówi.
Ty słuchasz.
Zadajesz pytania.

I nagle orientujesz się, że coraz trudniej jest Ci się skupić.

Nie wiesz już, co w tej historii jest najważniejsze. Informacji jest dużo, ale trudno zbudować z nich obraz. Pojawia się senność, znużenie, irytacja albo dziwna poznawcza mgła.

Oczywiście lekarz może być po prostu zmęczony. Gabinet psychiatryczny nie wyłącza fizjologii.

Ale jeśli ten stan pojawia się powtarzalnie przy konkretnej osobie, może warto nie wyrzucać go od razu poza badanie.

Bo badanie psychiatryczne odbywa się również w relacji.

Czasem pacjent opisuje bardzo dramatyczne wydarzenia, ale afekt pozostaje niemal nieobecny. Czasem odpowiada na pytanie dziesięcioma szczegółami, tylko nie odpowiedzią. Czasem każda próba dotarcia do emocjonalnego znaczenia wydarzenia kończy się kolejną historią, analizą, somatycznym objawem albo zmianą tematu.

I po pewnym czasie lekarz również przestaje wiedzieć, co właściwie czuje i o czym jest ta rozmowa.

Psychodynamicznie można wtedy pomyśleć o izolacji afektu, intelektualizacji, obsesjonalizacji, dysocjacyjnym odcięciu czy – ostrożniej – procesach projekcyjnych.

Czasami pacjent nieświadomie pozwala nam przez chwilę doświadczyć sposobu, w jaki sam funkcjonuje psychicznie.

Pacjent jest chaotyczny wewnętrznie – lekarz zaczyna czuć chaos.

Pacjent nie może pomieścić bezradności – lekarz zaczyna mieć przymus, żeby wszystko za niego uporządkować.

Pacjent odcina afekt – lekarz robi się senny.

Pacjent nie ma kontaktu ze swoją złością – w lekarzu pojawia się niewytłumaczalna irytacja.

Pacjent zalewa doświadczenie szczegółami – lekarz zaczyna tracić zdolność oddzielania rzeczy ważnych od nieważnych.

To oczywiście nie jest test diagnostyczny. Przeciwprzeniesienie nie zastępuje MSE, wywiadu, diagnostyki różnicowej ani badań psychologicznych.

Ale może powiedzieć nam, gdzie warto zacząć patrzeć uważniej.

Podczas wizyty psychiatrycznej można więc badać nie tylko:

„Co pacjent mi opowiada?”

ale czasami również:

„Co dzieje się ze mną, kiedy on mi to opowiada?”

I jeszcze ważniejsze:

„W którym dokładnie momencie przestałam móc myśleć?”

Co pacjent powiedział chwilę wcześniej?

Czy pojawiła się złość? Wstyd? Bezradność? Zależność? Zagrożenie odrzuceniem? A może właśnie wtedy rozmowa zbliżyła się do czegoś, czego pacjent jeszcze nie potrafi przeżyć bez uruchomienia obrony?

W psychiatrii mamy tendencję do traktowania własnych reakcji podczas badania jako zakłócenia, które trzeba usunąć.

Czasem rzeczywiście nim są.

A czasem są jeszcze jednym elementem badania stanu psychicznego — nie po stronie rubryki „objawy”, ale w przestrzeni pomiędzy pacjentem a lekarzem.

"Najpierw strzelaj, potem zwiedzaj."

To zdanie dobrze porządkuje mi myślenie o pracy z projekcją.

„Najpierw strzelaj” — czyli najpierw rozbrój projekcję.

Nie ma sensu od razu zwiedzać świata wewnętrznego pacjenta, jeżeli pacjent w tym momencie doświadcza własnego afektu jako czegoś, co znajduje się w drugiej osobie.

Pacjent mówi:

„Pani jest na mnie zła”.

Można wtedy zapytać:

„Czy w moim zachowaniu albo sposobie, w jaki się do pani zwracam, jest coś, co wskazuje, że jestem na panią zła?”

Najpierw sprawdzamy rzeczywistość.

Nie interpretujemy od razu: „To pani jest zła”. Nie wiemy jeszcze, co znajdziemy.

Najpierw zatrzymujemy projekcję.

Jeżeli pacjent może zobaczyć, że po stronie terapeuty nie znajduje tego, co przed chwilą mu przypisywał, możemy zrobić następny krok:

„Potem zwiedzaj”.

„Skoro nie znajduje pani tej złości po mojej stronie, zobaczmy, co dzieje się teraz w pani”.

I dopiero tutaj zaczyna się właściwe zwiedzanie świata wewnętrznego:

uczucie → lęk → obrona → impuls → konflikt → przeniesienie → wcześniejsze relacje.

W ISTDP ma to bardzo konkretne znaczenie. Przy projekcji i rozszczepieniu najpierw identyfikujemy i blokujemy projekcję, zawracamy to, co zostało umieszczone na zewnątrz, do pacjenta i obserwujemy jego lęk. Dopiero wtedy możemy zobaczyć, co właściwie było pod spodem.

Bo jeżeli zaczniemy zwiedzać za wcześnie, możemy zacząć razem z pacjentem eksplorować treść projekcji, zamiast pomóc mu odzyskać to, co wcześniej umieścił w drugim człowieku.

Dlatego:

Najpierw strzelaj. Potem zwiedzaj.

Najpierw rozbrój projekcję. Dopiero potem zwiedzaj świat wewnętrzny pacjenta.

„Ty jesteś zły”
↓
Czy są rzeczywiste dowody, że jestem zły?
↓
Nie.
↓
Skoro nie pochodzi to ode mnie, co dzieje się teraz w Tobie?
↓
obserwacja/regulacja lęku
↓
czy pojawia się własne uczucie?🧐